Formulir Survey Kesehatan Gigi dan Mulut

 

FORMULIR SURVEY KESEHATAN GIGI DAN MULUT

RT		RW
NAMA KK		DESA
NO WA/HP		TGL SURVEY
IDENTITAS PASIEN
Nama		Status sekolah	PAUD/TK/SD/SMP/SMA/UNIV
P/L		Status pekerjaan	swasta/bumn/ASN/wiraswasta/buruh/petani/tidak bekerja
Umur		Status ekonomi	(penghasilan-pengeluaran ) Rp. .........................
STATUS LOKALIS
Gigi berlubang	.......... gigi	Warna gigi	Kuning, coklat kehitaman
Gigi ditambal	.......... gigi	Karang gigi	Sebagian, penuh
Gigi yang dicabut	........... gigi	Gusi berdarah	Ya/ tidak
Sariawan	Ya/tidak	Gigi kesundulan (anak2)	Ya/ tidak
Gigi palsu	Ya/tidak	Gigis/ Rampan karies	Ya/tidak
Jenis gigi palsu	lepasan/permanen	Kawat gigi	Ya/tidak

INDEKS KEBERSIHAN GIGI

16	11	26
46	31	36

INDEKS GINGIVA/ CPITN

16	11	26
46	31	36

 

FAKTOR EKSTERNAL

PERILAKU
Pengetahuan
No	Pertanyaan				Jawaban
1	Penyebab gigi berlubang adalah plak				Benar/salah
2	Plak adalah lapisan pada gigi yang terdiri dari bakteri				Benar/salah
3	Menyikat gigi yang benar sehari minimal 2 x				Benar/salah
4	Meskipun tidak sedang sakit sebaiknya control gigi dilakukan 6 bulan sekali				Benar/salah
5	Konsumsi sayur dan buah membantu membersihkan gigi dan menyehatkan tubuh				Benar/salah
6	Permukaan gigi yang harus disikat adalah bagian depan saja				Benar/salah
7	Teknik menyikat gigi yang benar adalah bulat-bulat				Benar/salah
8	Proses terjadinya lubang gigi diawali pada lapisan email				Benar/salah
9	Gigi berlubang pada gigi susu tidak berpengaruh pada gigi dewasa/permanen				Benar/salah
10	Fluor dapat mecegah lubang gigi				Benar/salah
Sikap
1	Menyikat gigi minimal 2 kali sehari				S/Ragu/TS
2	Merokok menyebabkan warna pada gigi				S/Ragu/TS
3	Setuju tidak memakai sikat gigi bersamaan				S/Ragu/TS
4	Setuju meskipun tidak sakit gigi tetap kontrol 6 bulan sekali				S/Ragu/TS
5	Setuju segera menambalkan gigi yang berlubang ke pelayanan kesehatan gigi				S/Ragu/TS
6	Setuju tidak menambal gigi susu anak yang berlubang				S/Ragu/TS
7	Setuju lebih memilih snack daripada buah				S/Ragu/TS
8	Akan menggosok gigi anak sejak bayi				S/Ragu/TS
9	Setuju memberikan anak susu formula dengan botol sebelum tidur				S/Ragu/TS
10	Memilih pasta gigi yang mengandung fluor				S/Ragu/TS
Tindakan
1	Apakah tadi malam sebelum tidur menyikat gigi?			Ya/tidak
2	Apakah anda hari ini sesudah sarapan menyikat gigi?			Ya/tidak
3	Apakah pasta gigi yang digunakan mengandung fluor?			Ya/tidak
4	Apakah anda menyukai ngemil jajan di antara makan pagi dan siang?			Ya/tidak
5	Apakah anak anda/ saudara anda yang masih kecil, sejak kecil sudah menggosok gigi?			Ya/tidak
6	Berapa kali bp/ibu/sdr menyikat gigi dalam sehari
7	Apakah setiap malam sebelum tidur menyikat gigi
8	Berapa kali konsumsi sayur dalam sehari
9	Kapan terakhir  control gigi
10	Apakah menggunakan obat kumur
PELAYANAN KESEHATAN
1	Apakah pernah merasakan sakit gig	Ya/tidak/ kadang-kadang
2	Berobat kemana apabila merasakan sakit gigi	Puskesmas, RS, pengobatan sendiri, pengobatan alternatif,dukun, swasta/lainnya
3	Apakah anda periksa gigi setiap 6 bulan sekali	Ya/tidak
LINGKUNGAN
1	Sumber air yang digunakan		Sumur, PAM, sungai, lainnya
2	Setiap orang dalam rumah memiliki sikat sendiri		Ya/tidak
3	Menggunakan pasta gigi mengandung fluor		Ya/tidak
4	Konsumsi sayur setiap kali makan		Ya/tidak/kadang-kadang
5	Konsumsi ikan minimal 2 kali dalam seminggu		Ya/tidak/kadang-kadang
KETURUNAN
1	Apakah orang tua ( bp/ibu) mempunyai gigi yang berjejal ?		Ya/tidak
2	Apakah orang tua ( bp/ibu ) mempunyai gigi berlubang ?		Ya/tidak

                                                                                                                                                                       Pemeriksa